Este livro aborda a identificação e análise das relações causais de incidentes (acidentes e quase acidentes) no ato anestésico, em salas cirúrgicas, considerando os aspectos humanos, técnicos e organizacionais envolvidos. Realizou-se revisão sistemática em estudos de casos (no Brasil e Estados Unidos da América - USA), sendo seu modelo descritivo, a direcionalidade retrógrada e o sentido temporal histórico. Procurou-se analisar e sintetizar as evidências sobre incidentes, onde foram identificadas oportunidades de melhorias nos modelos utilizados. Realizou-se pesquisas quali-quantitativas com questionários validados, cujos dados puderam revelar a existência de condutas sistemáticas conduzindo a desfechos desfavoráveis. Aplicou-se questionários adaptado da técnica NASA/TLX (National Aeronautics and Space Adiministration/Task Load) para avaliar o nível da carga de trabalho percebido pelos anestesiologistas durante a realização do ato anestésico.